Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                          : Debora Sinaga

Jenis Kelamin             : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir         : Medan,29 Desember 1972

Pendidikan                  : Strata I

Pekerjaan                    : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                         : RT 007 Beringin Sari Kec. Sarolangun Kab. Sarolang

Selanjutnya Disebut Sebagai Para Pemohon:

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada ketua pengadilan Negeri Sarolangun untuk Mengganti Nama saya Pemohon  dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa saya Pemohon dilahirkan di Kota Medan pada tanggal 29 Desember 1972, anak Perempuan dari A.P Sinagadan E. Sinambela sesuai dengan bukti dari Akta Kelahiran.

1. Bahwa saya berkeinginan untuk mengganti nama saya dengan alasan agar nama saya menjadi sesuai dengan Ijazah SD, SMP, dan SMA. Adapun nama saya sekarang Debora Sinaga ingin diganti menjadi Nurmala,menurut Pasal 52 Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2006tentang Administrasi Kependudukan.

Maka berdasarkan hal tersebut diatas saya memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sarolangun agar dapat mengabulkan Permohonan saya.

Sebagai bahan pertimbangan bapak/Ibu saya lampirkan bukti-bukti dalam permohonan ini sebagai berikut :

1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Foto copy Buku Nikah
4. Foto copy Akta Kelahiran
5. Foto copy Ijazah

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, mohon bapak Ketua Pengadilan Negeri Sarolangun berkenan memerikasa Permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :

1. Mengabulkan Pemohonan Para Pemohon.
2. Memberikan izin kepada saya Pemohon untuk mengganti nama saya. Dari Debora Sinaga Menjadi Nurmala.
3. Memerintahkan Kepada kantor dinas kependudukan dan catatan sipil kabupaten sarolangun untuk mencatat tentang pergantian nama saya tersebut pada Akta Kelahiran
4. Membebankan biaya Permohonan Kepada Para Pemohon;