Perihal   :    Mohon Penetapan Tentang                          Sarolangun, 25 Januari 2021

                   Ganti Nama Depan Pemohon                      Kepada :

                                                                                        Yth :

                                                                                        Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sarolangun

                                                                                        Di

                                                                                                   Sarolangun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                            : Yusup Siddik

Tempat/ Tgl. Lahir        : Ladang Panjang, 23-03-1990

Jenis Kelamin                : Laki-Laki

Agama                          : Islam

Status Perkawinan        : Belum Kawin

Pekerjaan                      : Wiraswasta

Alamat                          : RT. 09 Desa Ladang Panjang Kec. Sarolangun Kab. Sarolangun

No. HP                          : 082344494710

------------------------------------------ Selanjutnya disebut sebagai Pemohon----------------------------------

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sebagai berikut :

• Bahwa Pemohon adalah warga negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk No. 1503032303900001 tanggal 27-02-2019 yang dikeluarkan oleh Provinsi Jambi Kabupaten Sarolangun.
• Bahwa pemohon bernama Yusup Siddik Jenis Kelamin Laki-Laki lahir di Ladang Panjang pada tanggal 23-03-1990 sesuai dengan kutipan akte kelahiran no. 1503-LT-18012021-0048. Yang dikeluarkan Kantor Dinas Catatan Sipil Kabupaten Sarolangun.
• Bahwa pemohon ingin mengganti nama depan pemohon Yusup Siddik menjadi AZMI Siddik.
• Bahwa ganti nama depan tersebut pemohon lakukan karena sering mengalami kesialan, susah jodoh, pemohon takut menikah apabila masih ada nama Yusup. Dan pemohon mengganti dengan nama depan Azmi karena Azmi artinya kegembiraan dalam bahasa Indonesia, keteguhan hati dalam bahasa arab.
• Bahwa untuk mengganti nama pemohon tersebut terlebih dahulu harus mendapatkan izin dengan surat penetapan dari pengadilan negeri.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, bersama ini Pemohon bermohon di hadapan Bapak, untuk memanggil pemohon dimuka persidangan serta mengeluarkan suatu surat penetapan ganti nama depan pemohon tersebut, yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon tersebut
2. Memberi izin kepada pemohon untuk mengganti nama depan pemohon dari Yusup Siddik menjadi Azmi Siddik
3. Memerintahkan kepada panitera Pengadilan Negeri Sarolangun untuk mengirim salinan penetapan ini ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sarolangun untuk mengganti nama dari Yusup Siddik menjadi nama Azmi Siddik dari pinggir kutipan akte kelahiran dengan no. 150-LT-18012021-0048 dengan memperlihatkan salinan resmi penetapan ini.
4. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini.

Demikianlah permohonan ini pemohon sampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sarolangun, pemohon ucapkan terima kasih.

HORMAT PEMOHON

YUSUP SIDDIK